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Medicina da Criança e do Adolescente

Bem-vindo(a) à Medicina da Criança e do Adolescente!

Nesta aba, dedicamos nosso espaço à formação acadêmica e ao aprimoramento contínuo na fascinante área da saúde infantojuvenil. Explore conteúdos relevantes e aprofunde seus conhecimentos!

Neurologia Pediátrica

Sejam muito bem-vindos a este espaço, dedicado ao ensino e aprendizagem da Neurologia Infantil!

Esta iniciativa faz parte de uma das atividades do Projeto de Extensão – “Liga Acadêmica de Neurologia Infantil - Linei, que tem como objetivo central reunir alunos interessados no tema, a fim de revisar conceitos e promover a atualização de assuntos com enfoque no conhecimento e aprimoramento semiológico.

Nesta primeira fase, nós organizamos esta página, pensando, em especial, como aproximar o aluno da criança, facilitando e desmistificando a execução de todas as etapas do exame físico neurológico. Numa segunda fase, pretendemos facilitar o processo de consolidação e sedimentação de conceitos teóricos neuroanatômicos, neurofisiológicos, semiológicos, aplicados na prática clínica.

Aqui, alunos de graduação e pós-graduação, orientados por Professores e Preceptores ensinam a você, como examinar a criança e identificar sinais neurológicos, utilizando recursos audiovisuais didáticos, dinâmicos e acessíveis, sempre com o cuidado de cumprir as normas técnicas e éticas vigentes. Todos os responsáveis pelas crianças, cujas imagens são apresentadas, assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Você terá oportunidade de explorar as sutilezas na realização do exame padronizado normal e observar atentamente as particularidades dos sinais neurológicos anormais. Mergulhe nesta viagem fascinante, onde a teoria ganha vida e emoção, utilizando registros reais e instigando o interesse e o aprendizado no espetacular mundo encantado da Neurologia Pediátrica.

Técnicas de obtenção do Exame Físiico Nerológico normal, conforme idade:

Exame neurológico do Recém-Nascido
Exame neurológico do Lactente
Exame neurológico da Criança Maior em 5 minutos
Exame neurológico compartimentalizado:

1. Miniexame do estado mental

2. Avaliação dos Pares cranianos

3. Avaliação da força muscular e motricidade

4. Avaliação dos reflexos

5. Exame da sensibilidade

6. Exame da coordenação

Marcos do Desenvolvimento Neuropsicomotor

Exame Neurológico do Recém-Nascido

Inicialmente, ao realizarmos o exame neurológico em um recém-nascido (RN) de 24h de vida, avaliamos o grau de alerta, uma função neurológica de alta sensibilidade que reflete a integridade das funções corticais. No início do exame, o estado comportamental do recém-nascido foi classificado como Estado 2 (sono ativo), caracterizado pela ausência de abertura ocular e vocalização, além da presença de movimentos grosseiros e respiração irregular. Em seguida, realizamos a aferição do perímetro cefálico com fita métrica, obtendo uma medida de 34 cm, adequada para a idade. Ainda na avaliação do segmento cefálico, as dimensões da fontanela anterior e posterior foram, respectivamente, 3x2 cm e 1x1 cm (sentido sagital x sentido coronal).

A avaliação completa dos pares cranianos é limitada em recém-nascidos, haja vista a necessidade de cooperação do paciente em determinados testes. No entanto, avaliamos o nervo óptico (II par craniano) ao incidir um foco luminoso nos olhos do RN, observando os reflexos fotomotor e consensual. O reflexo glabelar foi obtido ao percutir a glabela do RN, permitindo avaliar a integridade das vias aferentes do V par craniano e as vias diferentes do VII par craniano. Além disso, para avaliar a capacidade auditiva (VIII par craniano) utilizamos um estímulo sonoro com estalos dos dedos próximos ao ouvido do bebê. Já os nervos glossofaríngeo e vago (IX e X par cranianos) foram avaliados pela observação da deglutição durante a amamentação.

O exame motor foi conduzido mediante a movimentação passiva das articulações seguida da manobra de tração, que permitiu verificar o tônus global e cervical. Completamos essa avaliação com as manobras de rechaço e cachecol, importantes para avaliar, respectivamente, a força muscular e descartar a presença de hipertonias ou hipotonias nos membros.

Considerando a dificuldade em obter determinados reflexos tendinosos em recém-nascidos, avaliamos a simetria e resposta dos reflexos patelar e aquileu. Por fim, investigamos a presença de reflexos primitivos, incluindo: Moro, Preensão Palmar e Plantar, Cutâneo-plantar, Voracidade, Endireitamento, Galant, Placing eMarcha Automática.

Exame Neurológico da Criança Maior

Miniexame do Estado Mental:

O exame do Estado Mental na criança implica em avaliar o grau de alerta e a sua interação com o meio. Neste vídeo, aplicamos o Mini Exame do Estado Mental, adaptado para a faixa pediátrica, que é um teste neurológico de fácil execução em crianças com idade entre 3 e 14 anos. O teste permite avaliar as funções cognitivas como: orientação, memória, concentração, linguagem, julgamento e capacidade de abstração. A seguir, atribuímos a pontuação obtida, conforme o nível de acerto nos testes mostrados no quadro ao lado.
A criança do vídeo tem 10 anos e obteve 37 pontos, acima do escore mínimo exigido (30 pontos), o que significa preservação das funções cognitivas.

Avaliação dos Pares Cranianos:

O exame dos pares cranianos na criança, dificilmente segue o protocolo padronizado do adulto, necessitando de improvisação e adaptações na sequência de tarefas, conforme o grau de cooperação. Algumas estratégias, como a depedir à criança para imitar o examinador, podem ser bastante úteis. Neste vídeo, são mostradas as etapas para avaliação dos 12 nervos cranianos.
Avaliamos os nervos: I - Nervo olfatório, II - Nervo óptico, conjuntamente os nervos III, IV e VI- Nervos oculomotor, troclear e abducente, o V- Nervo trigêmeo, o VII - Nervo facial, o VIII – Nervo vestíbulo coclear, juntos os nervos IX e X – Nervos glossofaríngeo e vago, o XI - Nervo acessório e finalizamos com o XII – Nervo hipoglosso.

Avaliação da Forca Muscular e Motricidade:

No vídeo, demonstramos, de forma sumária, como é feito o exame físico motor. A avaliação do sistema motor incluiu a avaliação do tônus muscular, o trofismo, a gradação da força muscular e a realização de movimentos finos. O tônus muscular é definido como o grau de tensão presente no músculo em repouso. No vídeo, são mostradas as etapas para avaliação do tônus e trofismo que incluem: inspeção, palpação, balanço e grau de extensibilidade articular e realização de movimentos ativos e passivos.
A avaliação da força muscular é obtida, testando-se a habilidade da criança em contrapor-se à resistência imposta pelo examinador, tanto no grupo dos músculos distais, quanto proximais dos membros superiores e inferiores, de forma comparativa.
Nas crianças cooperativas, utilizamos a escala de gradação de força, conforme o Medical Research Conciul- (MRC), mostrada ao lado. O exame da criança do vídeo mostrou grau 5 – força normal em todos os grupos musculares avaliados. Adicionalmente, foi mostrada a habilidade da criança em realizar movimentos finos coordenados.

Avaliação dos Reflexos:

Neste vídeo, são mostrados os reflexos superficiais e profundos (osteotendinosos – ROT). A avaliação seguiu uma abordagem craniocaudal. Com a criança sentada, iniciamos o exame pelos reflexos superficiais da face, incluindo o reflexo glabelar e o reflexo mentoniano.
De forma geral, os ROT são facilmente obtidos, com um martelo neurológico (preferencialmente o de Taylor), de forma cooperativa, mantendo a criança na posição sentada como demonstrado no vídeo. Em seguida, avaliamos os reflexos profundos dos membros superiores, que na criança, não necessariamente, deve seguir uma sequência rígida. No vídeo, são mostradas as técnicas para obtenção dos reflexos tricipital, bicipital, estilorradial e flexor dos dedos.
Nos membros inferiores, avaliamos os reflexos patelar, juntamente com a manobra facilitatória de Jendrassik. A seguir, foi obtido o reflexo aquiliano, solicitando que a criança, com as pernas relaxadas e pendentes, apoiasse o pé sobre a mão do examinador.
Para obtenção do reflexo superficial, cutâneo-abdominal, a criança foi colocada em decúbito dorsal com o abdome totalmente relaxado. O examinador usou um objeto de ponta romba, que foi deslizado suavemente sobre o abdome em direção ao umbigo. Ainda na posição deitada, o mesmo objeto foi deslizado firmemente na lateral da planta do pé, do calcanhar até a base dos dedos, em direção ao hálux para a pesquisa do reflexo cutâneo plantar. A extensão do hálux é uma resposta patológica. Por último, foi pesquisado o sinal de Hoffman, pressionando rapidamente a unha da falange distal do 3º dedo para baixo, entre o indicador e o polegar do examinador forçando uma flexão leve do dedo da mão.

Exame da Sensilidade:

O exame da sensibilidade permite avaliar a integridade do sistema da coluna dorsal (vibratória e postural) e da via espinotalâmica (dor e temperatura). Inclui as modalidades superficial, termo algésica e tátil grosseira, que podem ser pesquisadas apenas qualitativamente, por meio das reações motoras até os 5 anos, quando a partir desta idade, as informações são mais precisas. O mesmo se aplica à sensibilidade vibratória, artrocinética e postural e noção de posição segmentar.
No vídeo, antes de tudo, o examinador explica à criança como será feito o procedimento. Foram examinadas as seguintes modalidades: tátil, térmica (utilizando um diapasão, por ser um metal frio), dolorosa (com um instrumento pontiagudo), vibratória (diapasão de 128 Hz) sempre de forma sistemática e comparativa. A criança deve permanecer com os olhos fechados e identificar o local em que foi feito o estímulo e a sua intensidade.
A avaliação da grafestesia consistiu na habilidade da criança em identificar um triângulo e o número 3, que foram desenhados na palma da mão. Foram colocados objetos na mão da criança para avaliação da estereognosia. O equilíbrio (integridade das vias aferentes) foi avaliado, aplicando se o teste de Romberg.

Exame da Coordenação:

O video mostra, inicialmente, a manobra de movimentação ocular para identificar nistagmo, que pode ocorrer em síndromes que comprometem os movimentos voluntários e, consequentemente, a coordenação. Foi solicitado à criança que realizasse movimentos de pronação e supinação e estratégias simples como rodar os antebraços entre si, avaliando o ritmo e a acurácia dos movimentos. Na prova índex-nariz, observouse toda a trajetória, a habilidade, a fluidez do movimento e a capacidade em acertar o alvo. Foi realizada a prova do rechaço, observando a capacidade da criança em controlar o movimento.
Adicionalmente, foi feita a manobra de Dix-Hallpike, que é um teste para desencadear movimentos oculares anormais, que podem estar presentes na vertigem paroxística benigna. Para avaliar a coordenação do tronco e membros inferiores, foi solicitado que a criança, em decúbito dorsal e de braços cruzados, sentasse sem apoio e sem elevar o calcanhar e, por fim,a criança foi orientada a deslizar o calcanhar na perna contralateral.
Por fim, o paciente foi mantido em posição ortostática, com os pés juntos, olhos fechados e braços estendidos (manobra de Romberg) a fim de avaliar o equilíbrio estático. . A marcha deve ser observada em todos os pacientes desde a entrada no consultório, mas pode ser melhor examinada pedindo ao paciente que realize diferentes tipos de passadas, como andar para frente, de costas ou na ponta dos pés.

Exame Neurológico do Lactente

No exame neurológico de um lactente de 4 meses de vida, iniciamos com a inspeção e medidas do crânio. Utilizando uma fita métrica, obtivemos um perímetro cefálico de 43,5 cm e distâncias biauricular e anteroposterior de 26 cm, indicando proporções cranianas adequadas para a idade. Ainda durante a avaliação do segmento cefálico, as dimensões da fontanela anterior foram de 2x1 cm (sentido sagital x sentido coronal) enquanto a fontanela posterior encontrava-se fechada. Além disso, durante as aferições, a criança exteriorizou a língua realizando movimentos, o que permitiu avaliar preliminarmente a integridade do XII par craniano.

Tendo em vista que a necessidade de cooperação do paciente é fundamental para a avaliação completa dos pares cranianos, limitamo-nos ao exame de determinados pares. Testamos o nervo óptico (II par craniano) ao incidir um foco luminoso nos olhos do lactente, observando os reflexos fotomotor e consensual. A pesquisa da motricidade ocular (III, IV e VI pares cranianos) foi feita por meio de um foco luminoso que o lactente foi capaz de fixar o olhar e seguir os movimentos realizados pelo examinador.

A integridade das vias aferentes do V par craniano e as vias eferentes do VII par craniano pôde ser observada por meio do reflexo glabelar, ao percutir a glabela do bebê e pelo reflexo córneo-palpebral, ao estimular uma das córneas com um filete de algodão. Além disso, as expressões faciais do lactente durante todo o exame nos permitiram analisar as funções do nervo facial (VII par craniano).

Investigamos a integridade e harmonia de determinados pares cranianos por meio de reflexos primitivos. Por exemplo, ao estimular o reflexo de sucção verificamos os Nervos V, VII e XII. Por sua vez, o reflexo de voracidade permitiu averiguar a porção aferente do V par e eferente do VII par. Também, realizamos o reflexo de endireitamento, que indica a integração entre o sistemas vestibular, postural e do tônus. Nessa mesma perspectiva, ainda com o bebê em decúbito dorsal, buscamos outros reflexos primitivos, incluindo: Moro, Preensão Palmar e Plantar e Cutâneo-plantar.

Conduzimos o exame motor com a movimentação passiva das articulações, seguida da manobra de tração, que permitiu verificar o tônus global e cervical. Completamos essa avaliação com as manobras de rechaço e cachecol, importantes para avaliar, respectivamente, a força muscular e descartar a presença de hipertonias ou hipotonias nos membros. Avaliamos o tônus extensor do tronco ao erguer o lactente na vertical e, nessa posição, verificamos a presença dos reflexos de colocação (Placing) e de Marcha.

Considerando que em crianças menores há certa dificuldade em obter determinados reflexos tendinosos, priorizamos a avaliação dos reflexos cutâneo-abdominal, bicipital, patelar e aquileu. Por fim, procuramos o reflexo de Galant e de Landau ao suspender o bebê em posição ventral, apoiado no tórax do examinador e, em seguida, observamos a reação de fuga à asfixia ao colocá-lo em decúbito ventral.

Exame Neurológico Compartimentalizado